La aplicacin de antibiticos se har lo ms pronto posible, para conseguir una concentracin mxima en los tejidos; tambin se proceder a una profilaxis contra el ttanos. Todos los pacientes con fracturas abiertas sern tratados en el quirfano. Fractura patolgica. Diagnstico de fracturas ocultas y luxaciones Existen muchas zonas en las que las fracturas permanecen invisibles radiogrficamente hasta unas 2 semanas despus de la lesin.
Si el traumatismo ha sido intenso, existe dolor en la zona afectada y sigue sospechndose una fractura, sta slo ser evidente radiolgicamente si se obtiene una nueva radiografa unos cuantos das despus. Existen zonas ms propicias a las fracturas ocultas, y por temor a no descubrirla a tiempo, existe la tendencia de enyesar al paciente, aun careciendo de la evidencia radiolgica. El escafoides es un hueso tpico en esta clase de fracturas, y la confirmacin radiolgica suele tardar entre 1 a 2 semanas.
Si el dolor no ha sido debido a un traumatismo agudo, las radiografas pueden mostrar una fractura por fatiga. Una zona habitual de fracturas ocultas es la mediotarsiana o el calcneo. Es posible sospechar la presencia de una fractura si existe historia de abduccin forzada en la parte anterior del pie, asociada con dolor espontneo y a la palpacin en las articulaciones mediotarsianas.
Las fracturas epifisarias con reduccin espontnea son seguidas por neoformacin sea peristica pocas semanas despus de la lesin. Es aquella que tiene lugar en un hueso con una lesin preexistente causante de una debilidad estructural. La lesin puede ser debida a osteoporosis u otras causas, como encondromas, quiste solitario en un hueso largo, tumores celulares o lesiones metastticas. Los encondromas son frecuentes en los metacarpianos y falanges, y se tratan mediante raspado e inmovilizacin durante 3 semanas.
Manifestaciones clnicas. Toda fractura producida por un traumatismo sin importancia debe ser considerada como patolgica. El paciente puede haber experimentado dolor en la zona mucho antes de producirse la fractura. En las radiografas hay que vigilar bien los posibles signos de rarefaccin sea o cambios en la estructura trabecular alrededor de la fractura. Los pacientes pueden experimentar un dolor generalizado o una tumefaccin sin dolor sobre la zona de la fractura patolgica.
No es infrecuente descubrir fracturas al tomar radiografas de rutina en pacientes con zonas edematosas. Heridas por armas de fuego con fracturas Las heridas de este tipo son frecuentes en nuestra sociedad, y muchos pacientes que llegan a los centros de urgencia tienen asimismo fracturas seas asociadas. El mdico debe intentar determinar el calibre de la bala y el tipo de arma para descubrir si se trataba de un proyectil de alta o baja velocidad.
Las heridas por proyectiles de baja velocidad pueden ser tratadas sin un desbridamiento excesivo. El tratamiento consiste en la aplicacin de profilaxis contra el ttanos, antibiticos intravenosos, limpieza de la piel adyacente a la herida y desbridamiento local de la piel de los bordes de la herida en el quirfano.
Tras la irrigacin de la herida se procede a aplicar un apsito estril, la herida se deja abierta y la fractura se inmoviliza convenientemente. Los proyectiles de alta velocidad que dan lugar a fracturas suelen provocar fragmentaciones en el hueso fracturas conminutas y una herida de salida que precisa ser tambin desbridada quirrgicamente. Las heridas por disparo de escopeta requieren tambin ser desbridadas en el quirfano. Si la bala pasa cerca de. El sistema de canales de Havers ocupa una mayor proporcin en el hueso de los nios y es ms poroso que en los adultos.
Los huesos de los nios pueden fracturarse por compresin, esfuerzo, torsin, hiperflexin o tensin. Un ejemplo de fractura incompleta por tensin es la llamada fractura en tallo verde. El elemento ms resistente en el esqueleto del nio es el periostio, y el punto ms dbil, el cartlago de crecimiento.
Las cpsulas y ligamentos de casi todas las articulaciones son extensiones del periostio. Las fuerzas de inversin en el nio suelen producir con ms frecuencia una fractura de Salter que una rotura de ligamentos. Hay que ser muy precavidos al diagnosticar un simple esguince en el nio. El dolor y la tumefaccin suelen aparecer sobre el cartlago o placa de crecimiento y no sobre el mismo ligamento.
En muchos pacientes con diagnstico de fractura de Salter , el tratamiento aplicado en el centro de urgencia con-. Si el nio tiene una fractura de Salter de tipo III o IV, debe procederse a su reduccin anatmica y posterior envo al especialista.
En algunos casos especiales se requerir reduccin abierta. Recuerde siempre que es preciso tomar radiografas comparativas si existe alguna duda de posible compromiso articular. La negativa a andar puede deberse en muchos nios a infecciones bacterianas. La fiebre es una manifestacin til para distinguir entre infecciones bacterianas y causas no infecciosas.
El recuento de leucocitos y la velocidad de sedimentacin tienen un valor menos importante. Si existe sospecha de una lesin de este tipo, un resultado negativo en las primeras gammagrafas no quiere decir nada, ya que ms tarde puede salir positivo.
Como regla general, la alineacin de las fracturas metafisarias no es tan importante en los nios como en los adultos. En una fractura metafisaria de un hueso largo en nios, puede llegarse a aceptar hasta 30 de angulacin en el plano del movimiento articular. La remodelacin vendr ms tarde, sin dejar secuelas negativas en la zona. Cuanto ms joven es el nio, mayor es la angulacin permitida. Si existe una deformacin obvia, es preciso recurrir a la reduccin.
Las fracturas de fmur en nios de entre 3 y 8 aos pueden dejarse con una superposicin de 1 a 1,5 cm, ya que una aposicin de extremo a extremo puede hacer que la pierna tratada quede ms larga que la normal, debido al proceso de consolidacin y neoformacin sea. La rigidez es uno de los problemas ms importantes en los adultos inmovilizados durante un tiempo prolongado, y este aspecto influye decisivamente a la hora de seleccionar la terapia ms adecuada para ciertas fracturas.
En el nio con articulaciones normales, este aspecto no es importante. Fracturas epifisarias Las fracturas epifisarias son frecuentes en los nios al ser el cartlago de crecimiento la zona ms dbil y, por ende, la primera en lesionarse. Este hecho se da ms en nios con brotes de crecimiento rpido y en nios obesos. Las epifisilisis son las ms comunes en nios, en especial las que tienen lugar en el cartlago de crecimiento, por ser sta la zona menos resistente. La regin ms daada es la de las clulas cartilaginosas hipertrficas; las clulas germinales o en reposo de la epfisis no suelen resultar daadas y mantienen su riego sanguneo normal.
Las fracturas epifisarias no suelen provocar alteraciones en el crecimiento. El sistema de clasificacin ms comnmente usado en este tipo de fracturas es el de Salter-Harris e incluye cinco tipos distintos fig.
Separacin en la zona del cartlago de crecimiento sin fractura. Esta lesin no provoca alteracin alguna en la capa germinal o en el crecimiento. Es muy corriente, se reduce con facilidad y no tiene efectos secundarios.
Tipo II. Separacin de la placa de crecimiento con una fractura asociada en la metfisis, con el mismo pronstico que las fracturas de tipo 1. Tipo II1. Desplazamiento de la placa de crecimiento y fractura en la epfisis, implicando la superficie articular.
Esta fractura se extiende a travs de las capas germinales y es preciso llevar a cabo una reduccin muy buena. Incluso en el caso de reduccin anatmica, no es posible asegurar ausencia de alteraciones en el crecimiento.
Tipo IV. Las fracturas epifisarias de este tipo afectan tanto a la placa como a la metfisis y casi siempre conllevan alteraciones en el desarrollo, a menos que se lleve a cabo una reduccin anatmica. Normalmente se requiere una reduccin abierta con fijacin interna. Tipo V. Estas fracturas pueden ser difciles de diagnosticar al tratarse de lesiones de impacto que destruyen la placa de crecimiento; en estos casos, se produce detencin del crecimiento.
En todas las lesiones del cartlago de crecimiento es esencial llevar a cabo un diagnstico muy preciso. No se aconseja realizar reducciones enrgicas. Es importante que el mdico efecte radiografas comparativas siempre que exista la duda de una epifisilisis.
En la figura aparecen las zonas epifisarias ms comnmente lesionadas en los nios, conjuntamente con las edades en que aparecen los centros de osificacin secundaria y las edades en que stos se cierran. Se trata siempre de edades medias que pueden servir de gua a la hora de evaluar las radiografas de rutina en nios. La rotura de primer grado afecta a pocas fibras y se caracteriza por una tumefaccin mnima, sin alteracin funcional y con una movilidad articular normal.
Las lesiones de segundo grado pueden presentar una rotura de fibras variable, con sintomatologa tambin distinta: el nmero de fibras intactas puede oscilar entre los dos tercios y slo unas pocas. Se presentan con tu-. Sistema de clasificacin de Salter-Harris en el caso de lesiones de epfisis. En las lesiones de tercer grado existe una rotura total de ligamentos, con movilidad anormal, tumefaccin que aparece poco despus de la lesin e incapacidad funcional. Existe un sistema para diferenciar entre las lesiones de segundo y tercer grado.
En algunos pacientes sin dolor se ha podido apreciar inestabilidad de ligamentos al efectuar la prueba de traccin correspondiente; en estos casos puede ser necesario seguir un tratamiento quirrgico. Al estirar el ligamento parcialmente daado puede aparecer un dolor intenso debido a las fibras lesionadas. La curacin. Se cree que la aposicin directa de los dos extremos lesionados del ligamento favorece la curacin y reduce a un mnimo la aparicin de tejido de cicatrizacin.
La aposicin de dichos extremos acelera la formacin de colgeno y recupera el tejido normal. Los ligamentos divididos y no inmovilizados se curan dejando un espacio intermedio. Las pruebas de traccin efectuadas en ligamentos curados con sutura y sin ella muestran una mayor resistencia en los primeros. Los ligamentos no suturados fallan por la juntura o cicatriz.
Es por todo ello que los autores recomiendan tratar las roturas de tercer grado completas durante la primera semana despus de la lesin, en especial si se refieren a ligamentos de gran tensin en articulaciones importantes.
Epfisis en las principales articulaciones del cuerpo. Se indica la edad, en meses o aos, en que aparecen los centros de osificacin en las radiografas.
Entre parntesis, la edad a la que tiene lugar la unin. Modificado de Brashear, Raney. Shand's Handbook of Orthopaedic Surgery. Louis, Mosby. El proceso de curacin se basa ms en el medio circundante que en el tendn mismo.
Una movilizacin temprana del tendn roto no reduce las adherencias y puede provocar una hipertrofia durante el proceso curativo. Durante muchos aos se crey que el tendn era una estructura inerte y casi avascular, aunque en la actualidad se ha demostrado que la curacin de aquellos tendones cuyos dos extremos rotos han sido colocados en aposicin mediante sutura, tiene lugar tanto dentro como fuera del tendn.
Una sutura puede constreir la microcirculacin del tendn. Independientemente de la tcnica de sutura empleada, las tensiones en la zona tratada pueden llegar a comprimir la microcirculacin en el tendn, lo que provoca.
La tcnica cruzada de Bunnell, ampliamente utilizada, puede resultar demasiado agresiva, tal como ha mostrado Bergljung. Existen tres tipos de lesiones nerviosas. Una simple contusin del nervio recibe el nombre de neuropraxia, y basta con tener en observacin al paciente: el funcionamiento normal se restablece tras varias semanas o meses.
Una axonotemesis es una lesin ms significativa, seguida por degeneracin. La curacin de estas lesiones requiere un tiempo muy largo. La divisin completa de un nervio recibe el nombre de neurotemesis y precisa intervencin quirrgica. Existen muchas formas de terapia por calor, y el mdico de urgencia debe conocer los sistemas ms utilizados. La diferencia ms importante entre la aplicacin de calor o fro es que el primero incrementa el riego sanguneo y el segundo lo frena.
El calor produce una respuesta inflamatoria que puede ser beneficiosa en algunos estadios de la enfermedad, mientras que el fro disminuye la inflamacin. Es bien sabido que el calor favorece las hemorragias, en especial despus de un traumatismo, mientras que el fro produce un efecto contrario.
Es interesante hacer notar que tanto el calor como el fro reducen el espasmo muscular y disminuyen el dolor. Para onseguir ventajas teraputicas es preciso combinar la aplicacin de calor con la fisioterapia. Si slo existe aplicacin de calor, no se observa diferencia entre la regin tratada y la zona de control. Tanto en el caso del calor como en el del fro, el tiempo de aplicacin debe ser de 20 minutos, para conseguir una buena penetracin. Si la articulacin est recubierta por una cantidad significativa de tejido blando, la nica forma efectiva de aplicain es mediante ultrasonidos.
Durante la fase 2guda despus de la lesin es mejor aliviar el dolor. De forma similar, la gran inflamacin de la bolsa en los casos de bursitis produce dolor y desaconseja la aplicacin de calor. Es mejor aplicar fro y pasar al tratamiento con calor una vez que el estadio inflamatorio haya cedido. Los traumatismos articulares se tratan inicialmente con compresas fras para reducir el edema y la hemorragia. Ms tarde se pasar a aplicar calor en forma de hidromasaje.
En los esguinces crnicos y dolorosos, los ultrasonidos proporcionan la terapia ms adecuada. En lesiones degenerativas de la regin cervical o lumbar de la columna vertebral, la aplicacin de calor mediante ultrasonidos es una forma ptima de terapia.
En pacientes con hernias de disco intervertebral y espasmo muscular secundario, el tratamiento con calor superficial o diatermia de onda corta resulta ptimo. J Bone Joint Surg , 2. Bingold KC: On splitting plasters. J Bone Joint Surg [Br 61 :3, 3. Clin Orthop , 4. Callanan DL: Causes of refusal to walk in childhood. South Med J , 5. Erasmie U, Hirsch G: Acute haematogenous osteomyelitis in children - The reliability of skeletal scintigraphy. Z Kinderchir , 6. Frost HM: Does the ligament injury require surgery.
Clin Orthop , 7. Lehman JF, et al: Therapeutic heat and cold. Clin Orthop , Un traumatismo intenso puede producir una contusin localizada o una rotura de la fascia muscular, dando lugar a una hernia. Los mecanismos indirectos, como los estiramientos excsivos, pueden producir roturas en las fibras musculares, con la consiguiente hemorragia y prdida parcial de funcionalidad.
Las lesiones musculares reciben el nombre general de desgarro, mientras que las de ligamentos se conocen como esguinces. Existe normalmente un hematoma grande, dolor a la palpacin y prdida de funcin muscular.
En las radiografas es posible apreciar una fractura de avulsin junto con rotura de la unin musculosqueltica. Los desgarros de segundo y tercer grado son frecuentes en los siguientes msculos: gemelos, bceps, aductores del muslo, msculos de la corva y cudriceps. Los desgarros agudos en alguno de estos msculos pueden presentarse con un abultamiento del msculo, en especial si la lesin ha afectado a la unin musculotendinosa.
Suelen ser el resultado de un estiramiento o distensin excesiva del msculo. El paciente se queja de un dolor local, que se agrava al mover o poner en tensin el msculo.
Por lo general, aparecen espasmos leves, hinchazn y equimosis, dolor a la palpacin y prdida temporal de la funcin y la fuerza. Un desgarro de segundo grado implica la rotura de un nmero ms elevado de fibras, por lo que los signos y sntomas son ms acusados que en el caso anterior. Es el resultado de una distensin o estiramiento de mayor intensidad. La diferenciacin entre ambos grados tiene una base clnica. Existe una respuesta inflamatoria localizada, de poca intensidad, y una rotura parcial de la unin musculotendinosa.
Las complicaciones son un nuevo desgarro, tendinitis y periostitis. Las dos ltimas no son frecuentes. En este caso existe una rotura completa de las fibras musculares, comprometiendo la fascia circundante, que llega a romperse en algunas ocasiones. El pacien-. El tratamiento de estas lesiones depende del grado de rotura y prdida de funcin. Las lesiones de primer grado tienen sntomas leves, y se aconsejar al paciente la colocacin de bolsas de hielo sobre el msculo lesionado, as como reposo durante varios das.
La movilizacin puede comenzar cuando el dolor ha remitido. En los casos de desgarro muscular de segundo grado, es preciso inmovilizar el msculo lesionado, elevar el miembro afectado y colocar bolsas de hielo durante las primeras horas. Despus de esto hay que dejar en reposo el msculo, ya sea usando muletas si se trata de alguna extremidad inferior, o cabestrillo para el brazo, hasta que desaparezcan la tumefaccin y el dolor.
Si existe hemorragia importante y tumefaccin, no conviene efectuar estiramientos pasivos de rehabilitacin pues podra aumentar la fibrosis, provocando un depsito de calcio y un retardo en la curacin.
No se aconseja caminar extremidades inferiores ni mover el msculo afectado extremidades superiores hasta que no haya remitido el dolor. Los ejercicios activos se iniciarn progresivamente sin sobrepasar el umbral lmite del dolor.
En este estadio del tratamiento se llevar tambin a cabo aplicacin de calor. Una de las complicaciones ms comunes en los desgarros de segundo grado son las recadas debido a un inicio temprano de la actividad. El depsito de calcio en el msculo, que produce una inhabilitacin prolongada, es otra complicacin corriente, resultado de una vuelta demasiado rpida a la actividad. Los desgarros de tercer grado se inmovilizarn con una frula, con aplicacin de hielo y elevacin del miembro afectado.
El paciente deber ser enviado con urgencia al especialista, pues en algunas ocasiones es mejor efectuar una intervencin quirrgica; todo depende de la edad, localizacin del desgarro y msculo afectado.
Durante el proceso de reabsorcin y organizacin, el hematoma es invadido por tejido de granulacin. Prolifera el colgeno, y los osteoblastos -procedentes del periostio cercano lesionado o de tejido conjuntivo metaplsico tejido osteognico primitivo - comienzan a formar trabculas osteoides.
Segn parece, para la form'acin de hueso en un tejido blando, deben darse tres condiciones: 1 un agente inductor, 2 clulas osteognicas precursoras, y 3 un medio circundante propicio a la osteognesis.
Es posible la aparicin de hernias musculares a travs de una hendidura en la fascia envolvente. A travs de la grieta es posible palpar un tumor blando, que no se adhiere a la piel circundante. El paciente se quejar de tumefaccin o abultamiento en el msculo durante su contraccin, adems de una cierta debilidad. En las contracciones fuertes puede orse un chasquido y el dolor es intenso.
La masa se reduce por compresin cuando el msculo se halla en reposo. Los msculos que experimentan con ms frecuencia hernias de este tipo son: bceps, recto anterior del muslo y gemelos. El tratamiento depende de los sntomas. Si stos son significativos, conviene enviar al especialista.
Este tipo de molestias es bastante frecuente en los atletas. El paciente se queja de dolor espontneo ya la palpacin en los msculos anteriores de la tibia, normalmente al principio del entrenamiento. Los msculos pueden estar hinchados en el compartimiento anterior, pero no se aprecia ningn fallo funcional.
El movimiento activo y pasivo agrava el dolor. El tratamiento comprende reposo, aplicacin de hielo en el estadio inicial inflamatorio y medicacin antiinflamatoria.
El paciente reanudar la actividad normal de forma gradual. Las edades ms habituales son las comprendidas entre los 15 y 30 aos. Existe un lugar muy tpico para esta formacin sea: el codo, en la parte inferior de la combadura del msculo braquial anterior, en la cara anterior a la articulacin del codo, normalmente como consecuencia de una luxacin posterior del mismo.
El codo suele estar bastante hinchado y dolorido. Cuando se forma una masa sea existe restriccin en los movimientos tanto activos comq pasivos. Ms tarde disminuyen el dolor y la tumefaccin, y al palpar la parte anterior del codo se aprecia una masa que semeja un tumor.
La extensin activa de la articulacin se halla limitada debido a una inelasticidad del msculo. Tampoco es posible flexionar bien el codo, debido a la obstruccin creada. En algunos casos puede existir un verdadero puente seo en la articulacin, con anquilosis extraarticular. Otro lugar comn para este tipo de osificacin es el msculo cudriceps, que se tratar ms adelante al hablar de las lesiones en los tejidos blandos del muslo.
El proceso suele cesar espontneamente al cabo de meses. Las radiografas muestran la masa calcificada despus de tres o cuatro semanas de la lesin.
La masa sea puede estar conectada a la difisis de un hueso largo mediante un pedculo o bien puede aparecer totalmente separada. Es posible que evolucione hacia una curacin espontnea, con desaparicin completa de la masa sea.
La miositis osificante es una osificacin intramuscular localizada como consecuencia de una lesin muscular focal. La formacin de este hueso en el msculo puede deberse a una lesin nica o a una serie repetida de traumatismos menores en el msculo. Para que. El crecimiento seo no debe ser alterado durante el primer estadio.
Se aconseja un reposo prolongado, con la extremidad inmovilizada mediante frula o yeso ligero. Si la lesin afecta al codo, lo mejor es inmovilizar la zona con el antebrazo en posicin neutra y el codo flexionado a 90 grados.
No es aconsejable realizar intervencin quirrgica alguna durante meses, ya que puede existir reabsorcin espontnea con desaparicin completa de la masa sea. Una intervencin quirrgica temprana puede producir una nueva calcificacin. La miositis es una inflamacin muscular debida casi siempre a la accin de agentes irritantes, como bacterias, parsitos o virus. Los pacientes pueden presentar dolores musculares.
Cuando remite la tumefaccin, comienza la regeneracin de las fibras musculares. En pacientes con infecciones sistmicas puede aparecer miositis con degeneracin del parnquima. No es frecuente observar una miositis supurante activa con formacin de un absceso en el msculo. En los casos en que se presenta, se debe normalmente a una propagacin de la infeccin a partir de un foco adyacente, como una osteomielitis, o a una herida de puncin.
Los agentes que suelen causar la infeccin son los estafilococos y los estreptococos. Si la tumefaccin es temprana, las fibras nerviosas se destruyen por compresin y degeneracin txica. En los casos graves, los msculos pueden experimentar necrosis con licuefaccin. Desde un punto de vista clnico, es-. La piel circundante puede estar enrojecida, y el msculo, hinchado, caliente, endurecido y doloroso a la palpacin.
La prdida de la fuerza muscular tiene lugar con bastante rapidez. El tratamiento incluye incisin y drenaje del absceso y aplicacin de antibiticos sistmicos. Como ayudas tiles se pueden aplicar compresas hmedas y calientes, con elevacin del miembro y entablillado de la extremidad afectada. Es importante que la incisin y el drenaje con desbridamiento en quirfano se lleven a cabo con celeridad, ya que la destruccill de las fibras se produce a gran velocidad una vez comenzado el proceso.
El objetivo de este captulo es ofrecer al mdico de urgencia un sistema eficaz para tratar este tipo de lesiones. No se intenta llevar a cabo un repaso exhaustivo de todas las enfermedades reumticas, ya que no sera prctico ni til; en su lugar, nos concentraremos en la exposicin de las lesiones articulares ms frecuentes. Este captulo se halla organizado en secciones correspondientes a los sndromes clnicos ms habituales dentro del marco articular.
Se insistir en la importancia de un diagnstico exacto y en el tratamiento de aquellas urgencias ms graves con dolor articular. Tambin se tratarn casos de menor urgencia o de envo al especialista. Las lesiones que producen problemas articulares pueden dividirse en tres grupos amplios: l. Lesiones periarticulares de tejidos blandos por ej. Monoartritis aguda 3. Poliartritis aguda, subaguda o crnica De ellas, el primer grupo se expone en la parte III del libro.
En este captulo se tratarn los dos grupos restantes. Adems, se efectuar una breve discusin sobre las artropatas traumticas, y el diagnstico y tratamiento de las lesiones articulares abiertas. La tabla define cuatro categoras principales de lquido sinovial. Tambin se citan las enfermedades ms comunes asociadas a cada tipo de lquido. Tanto la tabla como el resto de la seccin se hallan organizados de tal forma que el primer paso a llevar a cabo en la determinacin de la etiologa de la monoartritis sea siempre el anlisis del lquido sinovial.
El aspecto externo de este lquido ya limita inmediatamente las posibilidades de diagnstico. Los exmenes microscpicos y bacteriolgicos llegarn a confirmar un diagnstico especfico, o bien esclarecern las posibilidades de una infeccin bacteriana aguda, indicando los pasos a seguir a continuacin.
En el Apndice, al final del libro, se describe la tcnica de la artrocentesis de las articulaciones de las extremidades. Antes de iniciar la artrocentesis es conveniente llevar a cabo una radiografa de la articulacin afectada para descubrir posibles anormalidades estructurales. Monoartritis con lquido articular no inflamatorio Por lo general, las monoartritis agudas con lquido sinovial no inflamatorio proceden de traumatismos o enfermedades degenerativas artrosis de las articulaciones.
Una artritis inflamatoria o infecciosa precoz o en fase de resolucin puede presentar lquidos del grupo 1. Por este motivo es de suma importancia efectuar un seguimiento muy cercano en todos los casos.
Artrosis La artrosis es una degeneracin inevitable de las articulaciones debido a la edad. Las zonas ms afectadas son las extremidades, las rodillas, las caderas y las articulaciones interfalngicas distales de las manos. La aspiracin muestra una cantidad escasa de lquido e ndices normales. Las ra-. El motivo es la rpida destruccin de tejido articular, inevitable en una artritis sptica no tratada. Como es posible evitar mediante una terapia adecuada la incapacidad permanente, en todos los casos sin diagnosticar de monoartritis aguda hay que llevar a cabo una artrocentesis temprana.
En esta categora se incluyen las inflamaciones agudas en una nica articulacin, en. Artritis inducida por cristales Gota Pseudogota Artritis reumatoidea, espondiloartropatas, lupus eritematoso sistmico, artritis reactiva Colagenopatas Sndrome de Reiter Enfermedad inflamatoria del intestino Tuberculosis, artritis fngica.
Los puntos principales del tratamiento incluyen reposo de la articulacin afectada, aplicacin local de calor y analgsicos. Para tratar los sntomas de la artrosis pueden resultar eficaces el acetaminofen, la aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos AINEs.
Como la enfermedad es ms degenerativa que inflamatoria, no es preciso utilizar las dosis elevadas de salicilatos o AINEs, que son habituales en el tratamiento de la artritis reumatoide. Los resultados son los mismos con dosis bajas de estas drogas, lo que mejora tambin la tolerancia en los pacientes de edad avanzada que sufren de esta enfermedad.
Puede existir o no una historia anterior de lesin articular, y, en ocasiones, la lesin. El derrame articular despus del traumatismo puede ser pequeo o grande. Los hallazgos en el lquido sinovial varan de normales a francamente hemorrgicos. El desarrollo rpido de una hemartrosis despus del traumatismo sugiere una lesin importante de ligamentos o una fractura intraarticular.
La presencia de partculas grasas en el aspirado de la articulacin diagnostica una fractura cortical. Los derrames articulares sintomticos deben ser aspirados completamente para evitar una lesin del cartlago debido a la elevada presin intraarticular, y permitir asimismo un examen adecuado de la misma para comprobar posibles lesiones de ligamentos. En ausencia de inestabilidad articular que requiera una intervencin quirrgica precoz, la inmovilizacin y el reposo suelen ser un tratamiento adecuado.
Tras el perodo de recuperacin es preciso repetir el examen para evaluar las lesiones de ligamento o cartlago. Artrotoma traumtica. Las lesiones articulares abiertas, ya sean obvias o poco visibles, son siempre urgencias quirrgicas.
La nica posible excepcin es una lesin simple y aislada en una articulacin interfalngica de la mano. Algunas de ellas pueden ser tratadas con irrigacin copiosa en el servicio de urgencias, con administracin de antibiticos por va oral y estrecha supervisin. Las heridas provocadas por mordeduras humanas en la mano, comprometiendo algn espacio articular, no entran en esta categora y deben ser tratadas de forma ms agresiva.
En estos casos existe siempre la duda de si una lesin de tejidos blandos cercanos a una articulacin ha penetrado en la cavidad articular. Las radiografas pueden ser de gran ayuda pues muestran la presencia de aire en el espacio articular. Si persiste la duda, se abordar una zona no lesionada de la articulacin y se entrar en el espacio articular con una aguja esterilizada.
Inyctese luego una solucin salina hasta que el derrame sea evidente. Obsrvese atentamente la lesin por si hubiera evidencia de extravasacin. Su ausencia reduce mucho la posibilidad de una lesin articular abierta. Despus de esta prueba se eliminar todo el lquido inyectado.
No es conveniente inyectar azul de metileno en las articulaciones pues puede interferir con la evaluacin posterior del ortopeda, en caso de precisarse intervencin quirrgica. Monoartritis con lquido articular inflamatorio Las causas que pueden originar una monoartritis aguda de este tipo son muchas. Incluso en ausencia de valores clsicamente anormales del lquido sinovial, es preciso efectuar los cultivos apropiados y la tincin de Gram para detectar posibles infecciones indolentes.
Adems, es tambin importante diagnosticar casos de gota o pseudogota aguda, para aplicar el tratamiento especfico. Sinovitis inducida por cristales. La aparicin de los sntomas suele ser brusca y severa, apareciendo una gran inflamacin durante varias horas. Debido a la gravedad de la inflamacin local, se puede confundir inicialmente con una artritis sptica. El diagnstico de la gota se lleva a cabo objetivando la presencia de cristales de urato monosdico monohidratado MSUM en el lquido sinovial.
Los cristales se identifican por su forma y sus propiedades pticas. Normalmente aparecen en el interior de los leucocitos, pero pueden ser tambin extracelulares. Un examen en fresco del lquido sinovial a grandes aumentos, o bien inmersin en aceite y observacin con microscopio de luz normal, mostrar los tpicos cristales estrechos y en forma de agujas.
Para comprobar las propiedades pticas se precisa un microscopio de luz polarizada. Cuando se orientan paralelamente al eje del compensador rojo de primer orden, los cristales de MSUM muestran un color amarillo brillante birrefringencia negativa. Los cristales de pirofosfato clcico, tambin frecuentes en estos casos, aparecen ligeramente azules cuando se orientan de esta forma birrefringencia positiva.
El tratamiento oral con colchicina consiste en un comprimido de 0,6 mg cada horas, hasta que desaparezca el dolor o comiencen los vmitos y diarrea, con una dosis mxima de 5 a 6 mg. Asimismo, han sido usados con cierto xito esteroides sistmicos o intraarticulares. El paciente debe ser enviado al especialista para un seguimiento cercano, pues normalmente se prescribe un tratamiento sistmico para reducir el urato del suero despus del ataque agudo. Este tratamiento no debe iniciarse en el servicio de urgencias.
Pseudogota La inflamacin resultante del depsito de cristales de pirofosfato clcico dihidratado en la cavidad articular produce un ataque agudo de pseudogota. Los pacientes suelen ser ancianos o personas de cualquier edad con algn trastorno endocrino o metablico, como el hiperparatiroidismo, hemacromatosis, diabetes o mixedema.
A veces existe evidencia radiolgica de depsitos clcicos en el cartlago articular condrocalcinosis , en los espacios intervertebrales discos , en la snfisis del pubis, articulacin de la rodilla y otros lugares. Este hallazgo, no obstante, no tiene por qu corresponder con la localizacin de los sntomas.
El lquido sinovial presenta caractersti-. Las artropatas de este tipo tienen lugar cuando los cristales de urato sdico precipitan en la cavidad articular, causando una reaccin inflamatoria. Por lo general, la poblacin afectada es de media edad o incluso anciana.
Esta enfermedad suele estar asociada con obesidad, hipertensin y consumo moderado o elevado de alcohol. La articulacin ms afectada es la primera metatarsofalngica, seguida del tobillo y la rodilla. Existen cristales intracelulares romboidales, ms cortos y romos que los de urato sdico, aunque no siempre se ven con facilidad. El microscopio de luz polarizada muestra una birrefrigencia ligeramente positiva.
El tratamiento de la pseudogota se parece al de la gota, pero suele ser menos efectivo. Es posible administrar colchicina por va oral, pero la respuesta es variable. Los antiinflamatorios no esteroideos y los esferoides intraarticulares suelen resultar efectivos. Es preciso seguir de cerca el proceso para estudiar la presencia de trastornos metablicos o endocrinos acompaantes.
Hace poco se ha sealado la presencia de cristales de hidroxiapatita como causa poco frecuente de monoartritis aguda. El tratamiento se hace a base de antiinflamatorios no esteroideos. Artritis tuberculosa y mictica No es frecuente que las articulaciones se infecten con micobacterias u hongos. La presentacin clnica suele ser solapada, con un desarrollo gradual de derrame articular. Aunque no existe, por lo general, ningn foco tuberculoso primario en el pulmn u otro lugar, es frecuente hallar evidencia de una infeccin antigua.
Los pacientes con artritis micobacteriana deben ser enviados al especialista para su tratamiento, que consistir en tuberculostticos a base de tres frmacos durante un ao o ms.
Monoartritis con lquido sinovial del grupo III. Monoartritis como presentacin tpica o precoz de una enfermedad articular generalizada. En ocasiones, los pacientes afectados de algn tipo de enfermedad sistmica productora de artropatas subagudas o crnicas presentan inicialmente una monoartritis aguda. El anlisis del lquido sinovial muestra caractersticas normales o inflamatorias al principio de la enfermedad. No aparecen cristales y tanto la tincin de Gram como los cultivos resultan negativos.
El papel del mdico de urgencia es descartar la infeccin y los cristales como causas posibles, administrar agentes antiinflam8. Se iniciar un estudio serolgico si existen sospechas de una enfermedad reumtica poliarticular vase seccin de artritis poliarticular aguda. Monoartritis infecciosa con lquido sinovial del grupo II.
Artritis vrica. La artritis originada a partir de una infeccin vrica puede presentar varios sndromes clnicos. El ms frecuente es una poliartritis reactiva debida a una viremia sistmica. Las causas frecuentes son la rubola, la hepatitis B y las paperas.
Otro sndrome menos frecuente es una monoartritis agqda por implantacin en una articulacin. Normalmente aparece la historia de un sndrome viral reciente o en curso.
No es raro encontrar monoartritis aguda al inicio de una varicela. El lquido sinovial puede ser normal o inflamatorio; suele existir predominancia de linfocitos, aunque no siempre. Artritis sptica aguda. Aunque un lquido sinovial del grupo III puede aparecer ocasionalmente en las artropatas inducidas por cristates, lo habitual es que se trate de una infeccin bacteriana.
El dolor, la destruccin rpida de la articulacin y el riesgo de una sepsis generalizada hacen que la artritis sptica deba ser considerada como una verdadera urgencia.
Por 10 general, no suele consi- derarse la cantidad de sangre perdida. La tabla muestra la magnitud de la hemorragia en fracturas corrientes. Las fracturas de la pelvis producen hemorragias considerables. Los dolores puntiformes deben ser bien examinados. Puede ser aplicada tanto en la parte externa de la pierna, tal como se aprecia en el dibujo, como en la interna.
El medidor colo- cado en la zona distal nos da la fuerza que debe aplicarse a las bandas del tobillo. Existe un medidor circu- lar en la parte del tobillo. A altas presiones pueden originar problemas circulatorios, mientras que a bajas presiones son ine- ficaces. Otra posibilidad es enrollar toallas y utilizar tablillas de madera como soporte, tal como se aprecia en la figura B.
Las fracturas desplazadas suelen dejar in- tacto el periostio de un lado. El fragmento que puede ser manipulado debe alinearse con el que no puede serlo.
Fracturas intraarticulares desplazadas. Cuando la experiencia muestra que el tratamiento abierto proporciona mejores resultados. En aquellos pacientes a los que no les conviene un reposo continuo en cama.
Cada vuelta debe ser alisada con la eminencia tenar de la mano derecha, mientras la mano izquierda se encarga de girar en torno al miem- bro. Mientras se aplica el vendaje, se va alisando con las palmas de ambas manos fig. Recuer- Figura Un vendaje muy grueso reduce la efica- cia del yeso y permite un movimiento excesivo. Una fractura en la parte inferior de la pierna puede estabilizarse de la siguiente forma: se proce- de a envolver la pierna con toallas y luego se colocan dos ta- blas de madera, sujetas adecuadamente como muestra el di- bujo.
Otro error corriente es no colo- car el yeso lo suficientemente apretado, en especial sobre la parte proximal del miembro afectado. En esta zona se requiere un mejor encaje que en la parte distal. Al aplicar el yeso en una extremidad superior, debe dejarse la mano en libertad, finalizando el ven- daje en la cabeza de los metacarpianos en el dorso, y en el pliegue flexor proximal en la zona palmar, para permitir un correcto movimiento de los dedos fig.
En las zonas distal y proximal del miembro a enyesar se coloca una malla de tejido de punto. El yeso se aplica tal como muestra el dibujo, con la venda sujeta con la mano izquierda y tocando la pierna. Los pa- cientes pueden quejarse de un dolor urente o de ma- lestar. Correcto Figura Yeso para poder caminar. Un yeso bien aplicado tiene un grosor uniforme. Para conseguir una mayor resistencia se puede aumentar el grosor en los extremos proximal y distal.
En cada caso hay que valorar las ventajas e inconvenientes de utilizar anestesia general en lugar de la local a base de bloqueos regionales , tan usada al reducir muchas fracturas corrientes en los centros de urgencia. El bloqueo de Beir es un medio muy adecuado para anestesiar fracturas de pierna, pie, antebrazo o mano.
Se canaliza una vena superficial del brazo o de la pierna. La anestesia suele producirse al cabo de 5 minutos. Se in- A B e Figura Forma de tratar una herida abierta en una extremidad fracturada que debe ser enyesada. Se recorta el «bulto» producido en ei yeso. Este tipo de blo- queo proporciona una anestesia excelente. Los bloqueos regionales son otras buenas formas de anestesia para las reducciones efectuadas en las ex- tremidades superiores. Se llevan a cabo mediante un bloqueo supraclavicular, o mediante un bloqueo axi- lar del plexo braquial.
Es preciso observar bien la piel contigua a la herida para detectar posibles contaminantes. En todos los casos se acon- seja realizar un desbridamiento local. En la actualidad se utilizan mucho las cefa- losporinas. Las dosis recomendadas son 2 g IV cada 6 horas en el caso de la cefalotina, o 1 g IV o 1M cada 6 a 8 horas en el de la cefazolina, 00,5 g cada 6 horas en el caso de la cefalexina.
Existen varios pasos obligados en el tratamiento de urgencia de las fracturas abiertas. El paciente puede haber expe- rimentado dolor en la zona mucho antes de producir- se la fractura.
Las heridas por proyectiles de baja velocidad pueden ser tratadas sin un desbridamiento excesivo. Si la bala pasa cerca de l. Las fracturas epifisarias no suelen provocar alteraciones en el crecimiento. Es muy corriente, se reduce con facilidad y no tiene efectos secundarios.
Se presentan con tu- Existe un sistema para diferenciar entre las lesio- nes de segundo y tercer grado. Los ligamentos divididos y no inmovilizados se curan dejando un espacio intermedio. Los ligamentos no suturados fallan por la juntu- ra o cicatriz. Modificado de Brashear, Raney. Shand's Handbook of Orthopaedic Surgery. Louis, Mosby. J Bone Joint Surg , 2.
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